Куда обращаться
Primary care provider, ваш основной врач, ведет профилактику, хронические состояния, обычные жалобы и направления к специалистам. Это точка, где собирается история здоровья. Некоторые планы требуют выбрать такого врача и получать referral к специалисту.
Urgent care принимает срочные состояния, которые обычно не угрожают жизни: когда ждать планового приема долго, но emergency room не нужен. Возможности конкретной клиники различаются. До визита спросите, принимает ли она вашу страховку, входит ли в сеть, какие анализы и imaging доступны, как учреждение будет выставлять счет.
Emergency room, или ER, является отделением экстренной помощи больницы либо отдельным лицензированным emergency department. Туда идут при возможной угрозе жизни, потере функции или быстром тяжелом ухудшении. Если сомнение связано с потенциально опасным состоянием, приоритетом является помощь, а не цена.
CMS дает отдельную памятку о разнице между кабинетом основного врача и emergency department. Но статья в интернете не ставит диагноз. Для конкретного плана также может работать круглосуточная nurse line, номер обычно напечатан на страховой карточке.
Что делает страховка
Карточка страховки не означает «лечение бесплатно». Она показывает договор, по которому распределяются расходы.
Основные слова:
- premium, сумма за действие покрытия, обычно ежемесячная;
- deductible, сумма за покрываемые услуги, которую вы сначала оплачиваете сами до начала определенных выплат плана;
- copayment, фиксированная сумма за конкретную услугу;
- coinsurance, ваш процент от допустимой стоимости услуги;
- out-of-pocket maximum, предел ваших расходов на покрываемые услуги в сети за период плана, с предусмотренными договором исключениями;
- network, врачи, учреждения и аптеки, заключившие договор с планом.
HealthCare.gov объясняет, что реальная годовая стоимость складывается не только из premium. Надо учитывать deductible, copayments и coinsurance. Низкий ежемесячный платеж может соседствовать с высоким расходом при обращении.
Попросите у плана Summary of Benefits and Coverage, сокращенно SBC. В нем можно сравнить deductible, network, обращения к специалистам, emergency services, лекарства и примеры покрытия. Затем позвоните страховщику и подтвердите конкретного врача и учреждение. Фраза клиники «мы принимаем эту страховку» не всегда равна точному ответу «мы in-network для вашего конкретного плана».
Что гарантирует emergency room
Федеральный закон EMTALA применяется к больничным emergency departments, на которые распространяется закон. Такое отделение должно провести соответствующее медицинское обследование при запросе помощи и, если обнаружено emergency medical condition, предоставить стабилизирующее лечение в пределах возможностей больницы либо организовать надлежащий перевод. Обязательное обследование и стабилизирующую помощь нельзя откладывать или не оказывать из-за способности человека оплатить счет. CMS объясняет права пациента простым языком.
Но EMTALA не делает помощь бесплатной. После обследования и лечения счет может прийти. Это принципиальная разница: закон защищает доступ к обязательному обследованию и стабилизации в покрываемом больничном отделении, но финансовая обязанность не исчезает.
Как получить покрытие
Страховка может идти через работодателя, Health Insurance Marketplace, Medicare, Medicaid, CHIP или другой источник. Право участия, сроки регистрации и стоимость различаются. Medicaid администрируется штатами по федеральным и штатным правилам.
Для Marketplace начинайте с HealthCare.gov, который направит вас в федеральную или штатную систему. Не передавайте заявку человеку только потому, что он обещает «государственную страховку бесплатно». На HealthCare.gov есть каталог сертифицированной помощи, при этом агенты и brokers могут получать оплату от страховых компаний, а assisters должны давать беспристрастную информацию. Понимайте, кто перед вами.
Что делать со счетом
Сначала не паникуйте и не оплачивайте непонятную сумму в тот же день. Сопоставьте медицинский bill с Explanation of Benefits, или EOB, от страховщика. EOB обычно не является счетом. Попросите itemized bill, проверьте имя, дату, услуги, статус сети и то, как страховая обработала claim.
Позвоните страховщику и billing department. Записывайте дату, имя сотрудника, reference number и обещанный следующий шаг. Если ошибка подтверждена, просите исправление письменно.
No Surprises Act во многих случаях защищает людей с частной страховкой от неожиданных out-of-network счетов за emergency services и некоторые услуги вне сети в сетевых учреждениях. У защиты есть границы, например наземная ambulance обычно не входит в федеральную защиту, если штат не установил иное. Для человека без страховки или при self-pay обычно предусмотрен good faith estimate для запланированной помощи и процедура спора, если счет как минимум на 400 долларов выше оценки.
Чек-лист до того, как вы заболели
Сохраните карточку страховки в телефоне и на бумаге. Найдите primary care, ближайший in-network urgent care, in-network hospital и круглосуточный номер плана. Узнайте deductible, copay для каждого уровня помощи, правила referral и prior authorization. Проверьте, куда обращаться за счетами.
Система сложная, но ее можно разложить. Сначала состояние человека. Потом правильное место помощи. Потом сеть, документы, счет.