Американський медичний рахунок виглядає як остаточна цифра, хоча часто це лише середина розмови між надавачем послуг і страховим планом. Помилка може бути в імені, страхових даних, належності до мережі, коді процедури, дубльованій вимозі на оплату або рішенні щодо медичної необхідності. Кожна причина має свій порядок виправлення.
Зберіть відомості про епізод лікування
Запишіть дату послуги, заклад, медичного фахівця, причину звернення та всі отримані номери рахунків. Один візит може створити окремі рахунки лікарні, лікаря, лабораторії, діагностичної візуалізації та швидкої допомоги.
Запросіть деталізований рахунок із кодами CPT або HCPCS, кількістю послуг, нарахуваннями, платежами, коригуваннями й залишком. Завантажте EOB для кожної вимоги на страхову оплату, claim. CMS пояснює основні страхові терміни: deductible, сума до початку відповідних виплат плану; copayment, фіксована доплата; coinsurance, частка витрат; allowed amount, визнана планом сума; out-of-pocket limit, ліміт власних витрат. Вони позначають різні частини розрахунку.
Звірте ім'я, номер учасника плану, дату, надавача, послуги та позначення мережі. Якщо вимогу взагалі не подали або відхилили через технічну помилку, спочатку попросіть надавача виправити й подати її повторно. Оскарження відмови за медичними підставами не замінює виправленої вимоги.
Чому план відмовив
У EOB або повідомленні про відмову знайдіть код причини та повне пояснення. Часті підстави: послуга не покривається, немає попереднього дозволу, надавач поза мережею, послуга не є медично необхідною або вважається експериментальною, бракує даних чи пропущено строк подання.
Попросіть план назвати конкретний пункт його документа та надати критерій, використаний для рішення. Щодо медичної необхідності отримайте від лікаря записи й лист, який пов'язує лікування з цим критерієм. Не просіть просто написати: «Пацієнту потрібно». Корисні діагноз, попередні методи, їхні результати та причина обраного лікування.
Внутрішнє оскарження та зовнішній перегляд
Федеральні правила й умови плану зазвичай дають право на внутрішнє оскарження, а для деяких відмов після нього доступний незалежний зовнішній перегляд. CMS описує зовнішнє оскарження. Точні строки, адресу й допустимий спосіб подання беріть із повідомлення про відмову та Summary Plan Description, стислого опису умов плану.
В оскарженні зазначте номери учасника та вимоги, спірне рішення, причину помилки й потрібний результат. Додайте EOB, деталізований рахунок, відповідні медичні записи, листи та пункт умов плану. Зробіть зміст. Збережіть повну копію й підтвердження своєчасного подання.
Для невідкладної допомоги існує прискорена процедура, якщо очікування може серйозно загрожувати життю, здоров'ю або можливості відновити функцію. Попросіть план і лікаря оформити терміновість за правилами, а не просто позначити лист словом «терміново».
План, який фінансує сам роботодавець, може регулюватися інакше, ніж повністю застрахований план за правом штату. На страховій картці та в документах знайдіть адміністратора й тип покриття. Department of Labor, страхове відомство штату та CMS можуть мати різні повноваження.
Неочікувані рахунки
No Surprises Act надає федеральний захист від багатьох неочікуваних рахунків поза мережею, зокрема за певні екстрені послуги та послуги позамережевих фахівців у закладах мережі. CMS Medical Bill Rights описує охоплені ситуації та допомогу.
Закон не робить кожну несподівану суму забороненим рахунком. Перевірте заклад, дату послуги, мережу, повідомлення про згоду та вимогу на оплату. Для незастрахованого пацієнта або того, хто платить самостійно, спір може виникнути, коли остаточний рахунок істотно перевищує добросовісну попередню оцінку вартості, good faith estimate. CMS описує процедуру спору між пацієнтом і надавачем послуг.
Поки триває спір
Письмово повідомте відділ розрахунків, що вимога оскаржується, та попросіть призупинити стягнення за рахунком. Уточніть, чи передано залишок колекторам. Не обіцяйте оплату, якої не розумієте, лише заради додаткового тижня.
Якщо сума правильна, запитайте безпосередньо в надавача про програму фінансової допомоги, благодійну допомогу, знижку за швидку оплату або графік платежів. Для некомерційних лікарень діють вимоги до правил фінансової допомоги. Отримайте умови письмово та перевірте, чи не нараховують відсотки або збори.
Якщо рахунок уже в колектора, збережіть документи медичного спору й окремо скористайтеся процедурою перевірки боргу. Виправлення EOB та заперечення колектору є паралельними завданнями.
Коротка таблиця контролю
Для кожної вимоги ведіть таблицю: дата послуги, надавач, заявлена сума, визнана сума, виплата плану, частка пацієнта, код причини, номер звернення, наступна дія та строк. Після дзвінка записуйте ім'я працівника й номер звернення. Просіть письмове підтвердження коригування або рішення за оскарженням.
Медичний рахунок стає керованим, коли одна велика сума розкладається на послуги, договірну ставку, рішення плану та вашу частку. Не сперечайтеся з усією системою одразу. Знайдіть конкретний рядок, конкретне правило та конкретний строк.
